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热电分厂“4.12”带电操作伤人事故

一、事故时间:
2007年4月12日 10:10分
二、事故前运行方式:
1、#0、#4、#9炉运行,#5、#8炉检修;
2、#4、#5、#8、#9机运行;
3、35KV一号母线运行设备:391、311、322、310开关;35KV二号母线运行设备:393、394、333、344开关;392开关由冷备用改为运行。
三、事故经过及处理情况:
4月6日,热电分厂二次班班长向值长申请392线路停役(停役单无编号,停役时间4月9日0点~4月10日24点,并上工作票编号为DR1-04-01,工作内容为392线路保护校验)。
4月9日,值长向电力调度室申请392线路停役事宜,因391线路工作,将申请时间改为4月10日6点~4月11日24点,并通知二次班。同时供电部申请拆除旧392线路终端杆工作(停役单编号060327)。调度当日批复,时间为值长申请的计划时间。
4月10日中班(具体时间无记录),热电分厂二次班班长向值长申请将392线路状态变更,以便进行保护校验。值长回复11日向调度申请392开关线路状态变更。
4月11日8:20热电分厂值长向电力调度申请392开关线路状态变更,电力调度员许可同意;9:00 热电分厂将392开关线路操作结束(班长记录簿记录)。由于392的电度表没有从徐州拉回来,热电分厂值长向调度申请将工作延期至2007年4月12日9时,工作票延期时间为2007年4月12日20时,而调度许可同意为9时。
4月12日9:10,392工作票(编号为DR1-04-01)终结。班长汇报392开关工作结束,二次班工作票已终结。值长联系电调392 开关线路工作已结束,要求恢复运行。9:31电力调度员下令热电分厂准备操作 392线路,询问情况,以便恢复运行。9:33热电分厂值长回复电力调度:392开关线路具备操作条件,同时令电气运行按运行规程有关规定填写操作票。9:42电力调度下令110KV中心T站操作,恢复T392开关线路运行。9:52电力调度告热电分厂值长:110KV中心站T392开关已恢复运行,并下令热电392开关线路操作,恢复运行。10:05 热电分厂电气2名运行人员(操作人、监护人)开始操作(操作票号0300483)。10:10操作至第二步(将35KV热中二线392开关线路压变由“分离”摇至“联接”位置)时,热电分厂35KV母线室线路压变仓发生三相弧光短路,电气操作人员受伤,现场立即组织抢救。110KV中心站T392开关差动保护正确动作跳闸。孔庄B站B337进线开关跳闸,B351母联备自投动作成功。拓特厂N站N61开关跳闸,N651母联备自投动作成功。
四、事故原因初步分析:
1、由于392线路带电,在操作392线路电压互感器隔离开关摇进过程中放电,造成三相弧光短路放电;
2、此开关本身存在设计缺陷。在线路压变操作过程中,没有设计防止带电操作的闭锁装置(而开关的其他方面都设计了防止带电操作的闭锁装置);
3、值班人员在上一个班操作不规范的情况下,未按调度的要求和运行规定的要求对现场设备进行认真核实、出票并操作392线路电压互感器;
4、《#8、#9机组电气运行规程规定》中规定电压互感器隔离开关可以带电操作,但392线路电压互感器设备与传统设备相比改进很大。值长、调度员及操作人员等对新设备不太了解,一直沿用老的操作习惯,误认为电压互感器隔离开关可以带电操作,导致弧光放电事故的发生;
5、应根据设备厂家说明书对现场运行规程做出具体规定,但新规程并未对GIS做出必要的特殊规定,现要求立即修改有关规程;
6、运行人员、值长及调度人员对设备不熟悉,对安全规程、运行规程、调度规程等有关内容不清楚;
7、调度操作程序与调度操作规程不相符;
8、没有严格执行两票三制,没有严格按照工作票的终结制度执行;
9、操作人与监护人在操作时未按规定使用必备的防护用品。
五、防范措施:
1、根据设备变更情况,及时修订符合现场设备实际的运行操作规程。各部门要对本部门的各种规程及管理制度进行修订、审批,确保规程的合理性及正确性;
2、加强技术培训。举办培训班,使值长、调度人员、电气运行人员熟悉并掌握新上GIS系统的特性和操作中的特殊注意事项并经常进行技术考问;各部门要制订新设备、新技术的具体培训计划并报管理部门备案;管理部门要加强监督落实;
3、规范停役、复役申请,按规定正确填写工作票、操作票、工作日志及联系记录;严格执行两票三制;填写工作票、操作票时,应到现场认真核对设备;
4、联合各单位对调度管辖范围内联络线的调度程序进行讨论,做出合理修改并尽快实施;
5、规范线路操作中对电压互感器位置的理解,避免各方发生歧义;
6、开展两票专项检查,制定标准的操作票,使标准操作票成为出票的指导及参考,提高出票的正确性;
7、深入开展反三违活动,特别是反习惯性违章和反技术性违章;
8、开展危险点分析及危险预知专项活动,找出各种操作中的危险点及操作中的注意事项,提高操作的正确性;
9、联系设备制造厂家对设备存在的问题进行改进,建议组织相关人员到使用相同类型设备的单位进行学习考察,借鉴其使用经验,提高设备的运行管理水平;
10、强化自保意识,认真做好个人防护工作。