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物体打击

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泥浆将墙冲垮,导致该厂选矿拜耳法磨浮系统停车,造成5人死亡

企业名称
中国铝业中州分公司
发生事故时间
2006年11月13日
伤亡人数
死亡5人,重伤4人
生产过程
氧化铝生产
直接经济损失
481.62万元
间接经济损失
         万元
事故经过:
2006年11月13日17点25分,中州分公司第二氧化铝厂磨浮车间1#高效沉降槽瞬间坍塌,矿浆泻出,槽体被撕成多块碎片,相邻的2#、3#高效沉降槽下部混凝土筒体被1#高效沉降槽坍塌后冲出的混凝土和钢板砸出了两个洞。喷出的泥浆将1#高效沉降槽西南侧第19变电站机房北墙冲垮,导致该厂选矿拜耳法磨浮系统停车,造成5人死亡,4人重伤,直接经济损失480余万元。
事故原因:
1.直接原因
高效沉降槽是中州分公司借鉴国际相关技术,自主研制开发液固分离设备,该设备在国内是首次被应用到选矿拜耳法产业示范工程,国内外无成套技术装备和成功经验可以借鉴,没有参照的设计依据和规范。在技术创新过程中,由于工艺变化对设备相应变化的复合关系认识不足,安全问题考虑不够,从而使高效沉降槽稳定性核算不准,导致1#高效沉降槽投产运行过程中裙座上部筒体4.3m区域刚度不够,槽体稳定性差,造成失稳使槽体整体坍塌。
2.间接原因
1)中州分公司没有对1#高效沉降槽大修改造工程进行认真的研究论证,就同意把该大修项目列入大修计划;且该工程的设计未经有资质的设计单位进行审查确认;在设计审批时把关不严;该项目负责人仅与施工单位有关人员对原1#高效沉降槽设计图纸进行讨论研究,就审批同意了施工方案;公司与施工方技术资料交接无手续;组织验收不系统;施工质量监督管理不到位。
2)六冶金属结构厂中铝项目部未与中州分公司履行技术资料交接手续;在1#沉降槽大修改造中,施工无正规图纸;在制定施工方案时,仅与中州分公司有关人员对原设计图纸进行讨论研究,就制定了施工方案;在新老两个椎体连接处出现误差而连接不上时,擅自改变施工方案在椎体外圈焊接连接板;交工验收不系统。
3)中州分公司和六冶建设公司重效益、轻安全,在1#高效沉降槽大修改造中,没有健全和落实安全生产责任制;在施工监督管理中,未能认真履行各自安全生产职责;职工安全教育不到位,个别职工安全生产意识淡薄,致使安全生产管理规章制度没有得到认真落实。
事故责任及处理情况:
(一)对事故责任人的处理
1.中州分公司事故责任人的处理
1)闫某,中州分公司装备能源部大修主管,高效沉降槽新技术研发的主创人员,1#高效沉降槽大修改造项目负责人,其职责是:负责公司的大修管理、大修技术改造、大修计划的编制等工作。闫某在1#高效沉降槽研发和大修改造过程中,作为主创人员虽然为企业的技术创新和效益提高作出了很大贡献,但是,该同志在大修改造工程设计中,由于存在工艺变化对设备相应变化的复合关系认识不足,安全问题考虑不够,致使高效沉降槽稳定性核算不准,与施工方技术资料交接时无手续;在审批施工方案和组织工程验收工作中把关不严;未对工程施工进行严格的监督管理。对本起事故应负主要责任,给予其留用察看处分。
2)高某,中州分公司装备能源部经理,负责该部全面工作,其职责是:负责制定公司技术装备规划和设备维修、检修等工作。该部未组织对1#高效沉降槽大修改造工程设计进行充分的技术论证,设计也未经有资质的设计单位进行审查确认,设计审批把关不严;与施工方技术资料无手续;对工程施工验收监督管理不力。对本起事故应负主要管理责任,给予其降级处分。
3)张某,中州分公司副总经理,负责该公司设备管理工作,在1#高效沉降槽大修改造中,未认真履行监督管理职责。对本起事故应负主要领导责任,给予其行政警告处分。
4)王某,中州分公司副总经理,负责该公司全面工作,未认真履行安全生产监督管理责任。对本起事故应负领导责任,给予其行政警告处分,并给予中州分公司领导班子诫勉谈话。
2.六冶建设公司事故责任人的处理
1)吕某,六冶金属结构厂中铝项目部副经理,其职责是:负责1#高效沉降槽大修改造施工质量、技术等管理工作。与中州分公司技术资料交接无手续;在该工程施工中,无正规图纸施工;制定施工方案时,仅与中州分公司有关人员对原设计图纸进行研究讨论,就制定了施工方案;在新老两个椎体连接处出现误差而连接不上时,擅自改变施工方案在椎体外圈焊接连接板;交工验收把关不严。对本起事故应负重要责任,给予行政记大过处分。
2)郑某,六冶金属结构厂中铝项目部经理,其职责是:负责中铝项目部全面工作。在1#高效沉降槽大修改造过程中,该项目部无正规设计图纸施工,擅自改变施工方案在新老两个椎体连接处外圈焊接连接板,交工验收不系统。对本起事故负重要管理责任,给予其行政记过处分。
3)张某,六冶金属结构厂厂长,负责六冶金属结构厂的全面工作,对中铝项目部在1#高效沉降槽大修改造中监督管理不到位。对本起事故应负重要领导责任,给予其行政警告处分。
4)任某,六冶建设公司总经理,负责该公司全面工作,未认真履行安全生产监督管理职责。对本起事故应负领导责任,要求其写出书面检查。
(二)对事故单位的处罚
依据《中华人民共和国安全生产法》第81、82、83条、《建设工程质量管理条例》第56条等有关法律法规的规定,由焦作市安全生产监督管理局给予中州分公司25万元的经济处罚和六冶建设公司5万元的经济处罚。
防范措施:
1.中州分公司要加大对新技术研发攻关项目的安全风险管理,并完善相应的管理机制和制度,对技术创新和大修改造项目必须按照国家规定把好设计关;在设计审批时,必须经过充分的技术论证,并须经有资质的设计单位进行确认,在有关部门设计审查同意后方可进入施工阶段。
2.中州分公司和六冶建设公司要加大对工程施工的监督管理工作,确保各项工程严格按照图纸施工;要依法组织工程验收,只有在工程验收合格后,方可投入运行。
3.中州分公司要认真开展一次全公司范围内的设备安全大检查,特备要加强对设备设施等自主研发及攻关项目的设计、施工、验收的大排查,坚决杜绝设备设施安全事故的发生。
4.六冶建设公司要加强对施工项目和人员的安全质量管理,严格过程控制,认真执行建设工程相关法律法规,确保施工质量。
5.中州分公司和六冶建设公司要坚决贯彻国家安全生产法律法规,切实加强企业安全生产管理,全面落实各级安全生产责任制,认真开展安全教育培训工作,努力提高职工安全生产素质,确保各项安全规章制度落到实处。