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中毒窒息

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变压吸附装置一氧化碳中毒事故

1. 事故经过简述
2000年12月12日0时30分左右,净化工段变压吸附岗位5A气动蜗杆式切断球阀出现故障,当班副操作工腾某打开旁路,切断变压吸附系统,打电话通知计控处值班人员。1时10分左右,计控处仪表工赵某来变压吸附岗位询问情况后,独自一人到现场去查找故障,腾某在操作室操作开关配合,过了一会,腾某出去听赵某说阀门出现故障,需要维修,腾某便回到了操作室。大约十几分钟后,腾某到外面看,没有看到人,以为仪表工赵某回去了,便没有在意。5时左右,当班另一名仪表工许某发现赵某不在,就打电话询问净化工段等部门,听说赵某在净化工段干完活早已回去时,许某立即赶到现场寻找,发现赵某躺在变压吸附平台上,许某赶紧喊人抢救,并立即送往医院,经诊断,确认赵某已死亡。
2. 事故原因分析
(1) 直接原因:5A气动蜗杆式切断球阀阀杆密封垫片不严,虽然系统已紧急切断,但系统内仍有1.6MPa的压力,造成高浓度的CO泄漏,致使正在现场拆卸气源的仪表工赵某中毒。
(2) 间接原因1:仪表工赵某安全防范意识较差,按规定进行此类作业现场应有2人以上,赵某却独自1人到有毒有害岗位作业,且没有监护人在场,也没有采取任何防范措施,属违章作业;计控处安全规定明确要求,“到有毒有害区域进行作业,必须同时有2人以上,或必须有监护人,必须佩戴必要的防护器材,采取一定的安全措施”。
(3) 间接原因2:公司当班值班长在得知净化工段出现问题时,没有引起高度重视,未及时到现场进行处理。净化工段班长、变压吸附岗位当班副操作工腾某没有很好地配合仪表工工作,没有作现场巡回检查,也是造成此次事故的一个重要原因。
3. 事故预防措施
(1) 实行工作票制度。认真办理工作票,凡无工作票作业,一律视为违章作业。
(2) 强化调度工作。明确调度长职责,中夜班由调度长组织各装置值班长及公司岗检人员,安排布置其中夜班的安全生产工作。
(3) 完善安全设施。在重要生产岗位安装监控器,使调度中心能够随时掌握各岗位的状况。
(4) 保证安全管理,公司工段设专职安全主任,设跟班安全监督员,专门负责当班的安全工作。
(5) 严格安全防护,把危险部位定为禁区,设置明显的警示标志,配备齐全安全防护器材,凡进入禁区作业,必须佩戴防护器材,必须严格执行有关安全规定。