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甲醇厂12.11硫化氢中毒事故报告

一、事故单位:甲醇分厂
二、事故时间:2012年12月11日23时10分
三、事故地点:硫回收液硫池备用DN150孔
四、事故性质:责任事故
五、事故类别:轻微中毒事故
六、事故经过
2012年12月11日22:45分,硫回收现场操作工董建在调整过二硫冷外送蒸汽阀后,发现液硫池备用DN150孔漏气,石棉板被鼓出(该备用孔是此次检修后,发现液硫池南侧加热盘管有漏液现象,为预防蒸汽泄漏或硫回收系统压力超高造成液硫池超压时,专门换用法兰压一块石棉板,首先被憋开泄压用,保护液硫池)告知徐德玉说液硫池备用孔石棉板处漏气,徐厂长通知董建安排检修及时处理。约23:10时检修江相青与王明乾到现场观察泄漏情况,在观察过程中由于没戴防毒面具,吸了一口气被熏倒,江相青与另一维护人员及时将其搀扶出室外,呼吸新鲜空气,由于没有发现王明乾有明显中毒危险症状,在场人员没有及时上报分厂及厂部领导。后来厂值班安全员胡志远到现场,带王明乾到医疗室进行了吸氧并输液,王明乾身体恢复正常。
随后,江相青与另一位维护人员,佩戴呼气面具处理好备用孔板。
七、事故伤亡情况 : 造成一人轻微中毒
八、事故损失:未对生产造成影响,无经济损失
九、事故原因分析
(一)直接原因:
1.液硫池气体泄漏后,现场操作工通知检修人员后,只口头说当心硫化氢中毒,未及时办理有关检修工作票,检修人员在前去现场查看时没有采取一定防范措施,结果被含有H2S气体熏倒。
2.由于酸性气分离器放硫阀卡涩关闭不严,无法隔离液硫池与硫回收尾气系统(当时尾气操作放空压力在22-25KPa),尾气中硫化氢含量在0.8%左右,造成人体吸气后中毒。
(二)间接原因
1、甲醇分厂工艺副厂长徐德玉思想麻痹大意,考虑不周,处理缺陷时只顾抢进度,没有把安全放在心上;作业前没有进行事故预想,也没有编制安全技术方案,致使安全措施严重缺失。
2、工艺交出处理制度执行不到位,在检修泄漏点时未按检修规定,进行系统隔离、置换,工艺处理措施简单,工艺交出不合格,且未办理工艺处理交出单。
3、员工安全培训不到位,安全意识淡薄,此次观察过程中,检修人员未按要求佩戴防毒面具,造成人身中毒。
4、甲醇分厂票证管理缺陷,有些检修工作票办理时,仅当班班长开票即可施工。
十、事故责任及处理意见
1、甲醇分厂工艺副厂长负管理责任,罚款200元。
2、甲醇分厂检修副厂长吉新杰对检修人员培训教育不到位,负管理责任,罚款200元。
3、甲醇分厂值班安全员胡志远负管理责任,罚款100元。
4、班长王祖君负管理责任,罚款100元。
5、、硫回收现场人员董建安排检修作业时未办理票证,监护不到位,负直接责任,罚款100元。
十一、事故防范措施
1、严格工艺交出管理。对涉及有毒、有害气体介质的管线及设备进行工艺处理时,必须进行隔离、置换,办理工艺交出处理单,实现本质安全。
2、强化作业票证管理。取消当班班长办理检修工作票权利,检修工作票必须由技术员以上管理人员签发;各类票证办理过程中,审核、审批人员要严格把关,措施齐全,严禁出现私自替签的现象。对票证批复的安全措施,票证签发人、作业负责人、安全监护人要严格落实执行。
3、加强全员安全技能培训。各班组进一步采取措施,增强员工安全技能,提高全员安全意识,杜绝违章作业、违章指挥等现象的发生。
4、严格逐级汇报制度,现场操作工发现问题,及时通知班长、大班长、分厂值班人员、分厂领导、公司领导,然后落实相应安全措施。
5、各分厂强化各种有毒有害介质的性质及防范措施培训学习。